Logo-BIO  

Składanie wniosku

ADMIN wyloguj

 
 
  Treść wniosku:
  Data składaniawniosku
  Pobierz dane z CIDG lub KRS
   
 

Składający:

ABC Jan Kowalski
ul. Cicha 9, 42-800 Brzezinka

NIP: 545-174-44-50
Email: jan.kowalski@tlen.pl
Telefon: +48 789 654 321

   
 

Pełnomocnik:

ABC Janina Kowalska
ul. Głośna 18, 84-700 Babice

NIP: 545-174-44-50
Email: janina.kowalska@gmail.com
Telefon: +48 321 987 45

   
  Nazwa produktu biobójczego:
 
   
  Grupa produktowa:
  I:  
   
  II:  
   
  III:  
   
  IV:  
   
           
  Postać użytkowa produktu biobójczego:
  płyn
 
+ DODAJ
   
  Przeznaczenie produktu biobójczego:
 
   
  Dane dotyczące substancji czynnej:
    Nazwa chemiczna substancji czynnej nr WE nr CAS

Zawartość (w jednostkach metrycznych, np.: g/kg, g/l)

  1)
  2)
  3)        
 

W przypadku substancji czynnej powstającej „in situ” należy wypełnić tabelę zarówno dla substancji czynnej jak i dla jej prekursorów.

           
  Rodzaj opakowania:
    Opakowanie Materiał, tworzywo, z którego jest wykonane
  1)
  2)
       
  Imię i nazwisko oraz adres albo nazwa (Firma) oraz adres siedziby wytwórcy produktu biobójczego:
 
   
  Okres ważności produktu biobójczego (od daty produkcji):
 
   
  Informacja o rodzaju Użytkownika:
  Produkt:



przeznaczony do powszechnego stosowania.
   
  Ilość załączników: + DODAJ ZAŁĄCZNIK
   
 
Niniejszym oświadczam, świadom odpowiedzialności karnej za podawanie nieprawdziwych informacji na zasadach określonych w art. 233 k.k., że wszystkie dane we wniosku i załącznikach zostały wpisane prawidłowo, zgodnie ze stanem faktycznym na dzień jego sporządzania. Jednocześnie zobowiązuje się, zgodnie z art. 26 ustawy z dnia 9 października 2015 r. o produktach biobójczych (Dz. U. z 2015 r., poz. 1926), przesłać pisemnie informacje o każdej zmianie objętej wnioskiem.
   
 
Copyright © 2016 Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych